家長(zhǎng)們注意了！2025年度濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)正在繳費(fèi)，您給子女參保繳費(fèi)了沒(méi)？
少年兒童的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是390元，本年度醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年760元，集中參保繳費(fèi)截止日期：2024年12月31日。
少年兒童參加居民醫(yī)保能有什么待遇呢？咱們一起往下看！
普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇
我市居民參保人可自愿選擇1家醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為普通門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)，并持本人社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，自簽約之日起即可享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)普通門(mén)診就醫(yī)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例65%，最高可報(bào)銷(xiāo)500元。
為享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇的參保居民免費(fèi)提供5種基本藥：治療高血壓的基本藥物（卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林腸溶片）、治療糖尿病的基本藥物（二甲雙胍片）、治療冠心病的基本藥物（硝酸異山梨酯片），一年內(nèi)，免費(fèi)藥物金額累計(jì)不超過(guò)80元，超過(guò)部分按照居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)定予以支付。
門(mén)診慢特病待遇
我市職工、居民執(zhí)行統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病基本病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》和《門(mén)診藥品單獨(dú)支付病種目錄》。
01、門(mén)診慢特病基本病種目錄
我市門(mén)診慢特病基本病種分為兩大類(lèi)：
（1）Ⅰ類(lèi)病種
惡性腫瘤的門(mén)診治療，尿毒癥透析治療，組織或器官移植（抗排異治療），嚴(yán)重精神障礙，其他精神障礙，神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門(mén)診治療，白血病。
（2）Ⅱ類(lèi)病種
骨髓增生異常綜合征，血友病，再生障礙性貧血，免疫性血小板減少性紫癜，原發(fā)性血小板增多癥，真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性骨髓纖維化，高血壓病伴并發(fā)癥，冠心病，肺源性心臟病，慢性心力衰竭，慢性腎臟病，腎病綜合征，重癥肌無(wú)力，腦出血（恢復(fù)期、后遺癥期），腦梗死（恢復(fù)期、后遺癥期），帕金森病及帕金森綜合征，癲癇，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，肝豆?fàn)詈俗冃?，阿爾茨海默病，慢性阻塞性肺疾病，肺間質(zhì)纖維化，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，多發(fā)性肌炎（皮肌炎），系統(tǒng)性血管炎，脊柱關(guān)節(jié)炎（強(qiáng)直性脊柱炎），系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。稍锞C合征，糖尿病，股骨頭壞死，生長(zhǎng)激素缺乏癥，腦癱、視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童康復(fù)治療，肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核，耐多藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良，人類(lèi)免疫缺陷（HIV）病，多發(fā)性硬化，苯丙酮尿癥，四氫生物蝶呤（BH4）缺乏癥，不孕不育門(mén)診輔助生殖技術(shù)治療。
02、門(mén)診藥品單獨(dú)支付病種目錄
銀屑病、中重度特應(yīng)性皮炎、肺動(dòng)脈高壓、便秘型腸易激綜合征（IBS-C）、克羅恩病、潰瘍性結(jié)（直）腸炎、脊髓性肌萎縮癥、亨廷頓舞蹈病、遺傳性血管性水腫（HAE）、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、子宮內(nèi)膜異位癥、黃斑病變、法布雷病、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、戈謝病、龐貝氏病、視神經(jīng)脊髓炎、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、非典型溶血性尿毒癥綜合征、血小板無(wú)力癥、先天性凝血因子Ⅶ（FⅦ）缺乏癥、原發(fā)性酪氨酸血癥、West綜合征/嬰兒痙攣綜合征、地中海貧血、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、重度哮喘（根據(jù)支氣管哮喘防治指南，經(jīng)第4級(jí)或第5級(jí)治療才能達(dá)到完全控制，或即使經(jīng)第4級(jí)或第5級(jí)治療仍不能達(dá)到控制者）、Castleman病、慢性非感染性葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性硬化癥、發(fā)作性睡病。
03、門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)政策
一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)門(mén)診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
報(bào)銷(xiāo)比例如下：
注：尿毒癥透析治療，一級(jí)及以上醫(yī)院80%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%；惡性腫瘤的門(mén)診治療、白血病、組織或器官移植（抗排異治療）、血友病、神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門(mén)診治療，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例低于75%的統(tǒng)一按75%執(zhí)行；肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核、耐多藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核、慢性病毒性肝炎、肝硬化，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例低于60%的統(tǒng)一按60%執(zhí)行。
一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)封頂線(xiàn)25萬(wàn)(與住院費(fèi)用合并計(jì)算，含個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)，重組人生長(zhǎng)激素每人每年報(bào)銷(xiāo)不超過(guò)3萬(wàn)元；腦癱等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童康復(fù)待遇，按病種，每人每年報(bào)銷(xiāo)不超過(guò)3萬(wàn)元；有年度最高支付限額的病種按限額執(zhí)行。
高血壓、糖尿病“兩病”待遇
我市居民醫(yī)保參保人未達(dá)到門(mén)診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病、高血壓患者，可在我市二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受"兩病”待遇，無(wú)需進(jìn)行資格申請(qǐng)和審核，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的降壓藥、降糖藥可報(bào)銷(xiāo)75%，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。單病種一年不超過(guò)300元（使用胰島素的糖尿病患者不超過(guò)600元）。
少年兒童意外傷害待遇
參保人因意外傷害發(fā)生的門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)200元以上的，按80%的比例報(bào)銷(xiāo)，一年內(nèi)最高支付限額為2000元（含個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)部分）。
兒童康復(fù)待遇
患有白內(nèi)障和因預(yù)防接種異常反應(yīng)導(dǎo)致殘疾的0-6周歲（含6周歲）參保兒童，以及患有聽(tīng)力語(yǔ)言殘疾、腦癱、智力殘疾、孤獨(dú)癥、肢殘、低視力的0-17周歲（含17周歲）參保兒童，經(jīng)二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明符合康復(fù)治療條件的，在定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合條件的康復(fù)項(xiàng)目和醫(yī)療費(fèi)用納入居民門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)。
住院基本報(bào)銷(xiāo)待遇
注：1.在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)較第一次住院降低50%，從第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。
2.本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)中醫(yī)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)降低20%?；加芯裾系K的參保人，在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)精神衛(wèi)生專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。
大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)待遇
01、額度報(bào)銷(xiāo)
在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民醫(yī)保參保人發(fā)生的住院與門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入居民大病保險(xiǎn)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為1.4萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.4萬(wàn)-10萬(wàn)元的部分報(bào)銷(xiāo)60%；10萬(wàn)-20萬(wàn)元的部分報(bào)銷(xiāo)65%；20萬(wàn)-30萬(wàn)元的部分報(bào)銷(xiāo)70%；30萬(wàn)元以上的部分報(bào)銷(xiāo)75%，最高支付限額40萬(wàn)元。
符合報(bào)銷(xiāo)條件的參保人無(wú)需任何申請(qǐng)手續(xù)，在結(jié)算時(shí)自動(dòng)享受待遇。
02、特藥報(bào)銷(xiāo)
針對(duì)大病特藥（鹽酸沙丙蝶呤片、鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液）起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例為80%，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為40萬(wàn)元；針對(duì)罕見(jiàn)病用藥（注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α、注射用阿加糖酶β）起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元，40萬(wàn)元以下的部分報(bào)銷(xiāo)80%，40萬(wàn)元以上的部分報(bào)銷(xiāo)85%，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付90萬(wàn)元。
符合報(bào)銷(xiāo)條件的居民醫(yī)保參保人，攜帶相關(guān)報(bào)銷(xiāo)材料前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，待備案審核通過(guò)后予以報(bào)銷(xiāo)。
住院醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷(xiāo)辦理方式
方式1：可通過(guò)“愛(ài)山東”APP或濟(jì)南市醫(yī)療保障局官網(wǎng)上的“網(wǎng)上辦事”辦理線(xiàn)上手工報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
方式2：攜帶醫(yī)院收費(fèi)有效票據(jù)、費(fèi)用清單、出院記錄（診斷材料）等前往全市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理線(xiàn)下手工報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
異地就醫(yī)——省內(nèi)就醫(yī)
居民醫(yī)保參保人山東省內(nèi)跨市長(zhǎng)期居住的，可通過(guò)“愛(ài)山東”APP、微信或支付寶“濟(jì)南醫(yī)?！毙〕绦虻惹擂k理“異地長(zhǎng)期居住備案”；居民醫(yī)保參保人山東省內(nèi)異地臨時(shí)外出期間就醫(yī)的無(wú)需辦理備案手續(xù)，可持本人社保卡或醫(yī)保電子憑證在就醫(yī)地已開(kāi)通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。辦理“異地長(zhǎng)期居住備案”的居民醫(yī)保參保人在備案地就醫(yī)執(zhí)行與在濟(jì)南市就醫(yī)一致的報(bào)銷(xiāo)比例。省內(nèi)臨時(shí)外出門(mén)診慢特病、住院就醫(yī)的成年居民和少年兒童參保人基金支付比例降低10%，普通門(mén)診就醫(yī)不降低報(bào)銷(xiāo)比例。
異地就醫(yī)——省外就醫(yī)
居民醫(yī)保參保人山東省外異地長(zhǎng)期居住或臨時(shí)外出就醫(yī)的，需先通過(guò)“愛(ài)山東”APP、微信或支付寶“濟(jì)南醫(yī)?！毙〕绦虻惹擂k理“異地長(zhǎng)期居住備案”或“臨時(shí)外出就醫(yī)備案”后，持本人社保卡或醫(yī)保電子憑證在備案地已開(kāi)通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。辦理“異地長(zhǎng)期居住備案”的居民醫(yī)保參保人在備案地就醫(yī)執(zhí)行與在濟(jì)南市就醫(yī)一致的報(bào)銷(xiāo)比例。辦理“臨時(shí)外出就醫(yī)備案”的成年居民和少年兒童參保人在備案地門(mén)診慢特病、住院就醫(yī)基金支付比例降低10%，普通門(mén)診就醫(yī)不降低報(bào)銷(xiāo)比例。